第11回MDIC認定セミナー(eラー二ング)受講申込ページ

※部分は必須項目です。

お名前
姓と名の間にスペース入れる 例:山田 太朗
フリガナ
姓と名の間にスペース入れる 例:ヤマダ タロウ
勤務先(学校)名
株式会社→㈱ 例:㈱ABC
所属部署
勤務先(学校)郵便番号
例:123-0000
勤務先(学校)住所
都道府県からご記入ください ※
電話番号(日中連絡が取れる)
FAX番号
メールアドレス(注:受講のためのIDとパスワードはこちらに記載したアドレスに通知いたします。郵送での通知はいたしません)
職種  医師 薬剤師 看護師 臨床工学士 診療放射線技師 臨床検査技師 病院事務職員 教員・研究者 学生 メーカ ディーラ その他の関連企業

希望する試験会場
(希望者数が少ない会場では開催はいたしません。ご了解の程お願いいたします)
第一希望
 札幌 仙台 東京 名古屋 大阪 岡山 福岡
第二希望
 札幌 仙台 東京 名古屋 大阪 岡山 福岡

受講料お振込口座 受講料をお振込み頂いた口座をご連絡ください。
 ゆうちょ銀行:00180-4-429165
 みずほ銀行:本郷支店 普通 2722692

受講料お振込日 2018年

お振込み明細画像ファイル(PDFかJPG)注:ネットバンキングでのお振込みの方は振込内容を印刷後、PDFかJPGにて添付をお願いします

テキスト送付先  勤務先 自宅
自宅送付の方は下記に住所を記載してください。

テキスト送付自宅郵便番号
テキスト送付自宅住所*都道府県からご記入ください
テキスト送付自宅電話番号
その他連絡したい事項
個人情報の取り扱い規定について  個人情報取扱に同意する
当社の個人情報取扱について同意される方は、ボタンをチェックいただき、以下の「送信ボタン」クリックください。