第12回MDIC認定セミナー(eラー二ング)受講申込ページ

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お名前
姓と名の間にスペース入れる 例:山田 太朗
フリガナ
姓と名の間にスペース入れる 例:ヤマダ タロウ
勤務先(学校)名
株式会社→㈱ 例:㈱ABC
所属部署
勤務先(学校)郵便番号
例:123-0000
勤務先(学校)住所
都道府県からご記入ください ※
電話番号(日中連絡が取れる)
FAX番号
メールアドレス(注:受講のためのIDとパスワードはこちらに記載したアドレスに通知いたします。郵送での通知はいたしません)
職種 医師薬剤師看護師臨床工学士診療放射線技師臨床検査技師病院事務職員教員・研究者学生メーカディーラその他の関連企業

希望する試験会場
(希望者数が少ない会場では開催はいたしません。ご了解の程お願いいたします)
第一希望
札幌仙台東京名古屋大阪岡山福岡
第二希望
札幌仙台東京名古屋大阪岡山福岡

受講料お振込口座 受講料をお振込み頂いた口座をご連絡ください。
ゆうちょ銀行:00180-4-429165
みずほ銀行:本郷支店 普通 2722692

受講料お振込日 2019年

お振込み明細画像ファイル(PDFかJPG)注:ネットバンキングでのお振込みの方は振込内容を印刷後、PDFかJPGにて添付をお願いします

テキスト送付先 勤務先自宅
自宅送付の方は下記に住所を記載してください。

テキスト送付自宅郵便番号
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