2020年度 第21回第2種滅菌技士認定講習会  受講申込

※部分は必須項目です。

お名前
姓と名の間にスペース入れる 例:山田 太朗
フリガナ
姓と名の間にスペース入れる 例:ヤマダ タロウ
勤務先名
株式会社→㈱ 例:㈱ABC
所属部署
勤務先郵便番号
例:123-0000
勤務先住所
都道府県からご記入ください ※
電話番号(日中連絡が取れる)
FAX番号
メールアドレス(注:1週間以内に申込受付のメールをこちらのアドレスに通知いたします。郵送での通知はいたしません)
受講会場

福岡大阪横浜

受講料お振込口座 受講料をお振込み頂いた口座をご連絡ください。
ゆうちょ銀行:00160-1-553843
みずほ銀行:本郷支店 普通 2366292

受講料お振込日 2020年

お振込み明細画像ファイル(PDFかJPG)注:ネットバンキングでのお振込みの方は振込内容を印刷後、PDFかJPGにて添付をお願いします

受講票送付先 勤務先自宅
自宅送付の方は下記に住所を記載してください。

受講票送付自宅郵便番号
受講票送付自宅住所*都道府県からご記入ください
その他連絡したい事項
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