2019年度MDIC更新ポイント取得セミナー受講申込

※は必須項目です。

お申し込み受付後、受付番号と受講料振込先をメールにてご連絡いたします。
メール連絡後、10日以内に受講料をお振込みいただきますと「申込完了」です。

各会場とも開催日の10日前までに「受講票」を送付いたします。

メール受領後、10日以内にご入金が確認できない場合、「申込受付」は無効に
なります。

受講希望会場
(希望会場1ヵ所にチェックしてください) 東京1仙台名古屋東京2福岡

MDIC認定番号
(認定カードをご参照ください)
お名前
姓と名の間にスペース入れる 例:山田 太朗
フリガナ
姓と名の間にスペース入れる 例:ヤマダ タロウ
勤務先名
株式会社→㈱ 例:㈱ABC
所属部署
受講票送付先
(どちらかにチェックしてください)
勤務先自宅

受講票送付先郵便番号
例:123-0000
受講票送付先住所
都道府県からご記入ください ※
電話番号(日中連絡が取れる)
返信先メールアドレス
その他連絡したい事項
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