第13回検定試験※ 初受験再受験

お名前
姓と名の間にスペース入れる　例：山田　太朗 ※
フリガナ
姓と名の間にスペース入れる　例：ヤマダ　タロウ ※
勤務先（学校）名
株式会社→㈱　例：㈱ＡＢＣ※
所属部署
勤務先（学校）郵便番号
例：123-0000※
勤務先（学校）住所
都道府県からご記入ください ※
電話番号（日中連絡が取れる）※
ＦＡＸ番号
メールアドレス（注：受講のためのIDとパスワードはこちらに記載したアドレスに通知いたします。郵送での通知はいたしません） ※
職種※ 医師薬剤師看護師臨床工学士診療放射線技師臨床検査技師病院事務職員教員・研究者学生メーカディーラその他の関連企業

受講科目※ 医療概論臨床医学臨床工学医療情報レジュメ集

希望する試験会場
（希望者数が少ない会場では開催はいたしません。ご了解の程お願いいたします）※		 第一希望
札幌仙台東京名古屋大阪岡山福岡
第二希望
札幌仙台東京名古屋大阪岡山福岡

受講料お振込口座※ 受講料をお振込み頂いた口座をご連絡ください。
ゆうちょ銀行：00180-4-429165
みずほ銀行：本郷支店　普通　2722692

受講料お振込日※ 2020年月日

お振込み明細画像ファイル（PDFかJPG）注:ネットバンキングでのお振込みの方は振込内容を印刷後、PDFかJPGにて添付をお願いします

テキスト送付先※ 勤務先自宅
自宅送付の方は下記に住所を記載してください。

テキスト送付自宅郵便番号
テキスト送付自宅住所＊都道府県からご記入ください
テキスト送付自宅電話番号
その他連絡したい事項
個人情報の取り扱い規定について ※ 個人情報取扱に同意する
本会の個人情報取扱について同意される方は、ボタンをチェックいただき、以下の「送信ボタン」クリックください。