第14回受験区分 初受験再受験再々受験

    第14回認定セミナーユーザーID(受講された方のみ)
    お名前
    姓と名の間にスペース入れる 例:山田 太朗
    フリガナ
    姓と名の間にスペース入れる 例:ヤマダ タロウ
    勤務先(学校)名
    株式会社→㈱ 例:㈱ABC
    所属部署
    勤務先(学校)郵便番号
    例:123-0000
    勤務先(学校)住所
    都道府県からご記入ください
    電話番号(日中連絡が取れる)
    メールアドレス (添付ファイルの開けるもの。携帯アドレス不可)
    職種 医師薬剤師看護師臨床工学技士診療放射線技師臨床検査技師病院事務職員教員・研究者学生メーカーディーラーその他の関連企業

    受験科目  
    医療概論臨床医学臨床工学医療情報

    受講料お振込口座 受講料をお振込み頂いた口座をご連絡ください。
    ゆうちょ銀行:00180-4-429165
    みずほ銀行:本郷支店 普通 2722692

    受講料お振込日 2021年

    お振込み明細画像ファイル(PDFかJPG)注:ネットバンキングでのお振込みの方は振込内容を印刷後、PDFかJPGにて添付をお願いします

    カメラ及び合否通知送付先 勤務先自宅
    自宅送付の方は下記に住所を記載してください。

    自宅郵便番号
    自宅住所*都道府県からご記入ください
    自宅電話番号
    その他連絡したい事項
    個人情報の取り扱い規定について 個人情報取扱に同意する
    本会の個人情報取扱について同意される方は、ボタンをチェックいただき、以下の「送信ボタン」をクリックください。